学    历

身份证号码

申请工种 名称

资格证书号

证书   有效期

工作单位

单位联系 电话

申请人 手机

个人资料  情况

1、特种作业操作资格证原件（正、副证）复印件 □

2、身份证复印件 □

3、由县（区）级（二级乙等）以上医疗机构出具特种作业人员体检表 □

4、近两年内没有违章操作发生安全生产责任事故及近两年内违章记录不超过3次（含3次）以上证明；□

5、学员在本单位参加安全继续教育不少于24小时的证明。□

声明：本人对所填写的内容和所提交材料实质内容的真实性负责。

申请人签名:                  年     月     日

培训考核站意见

学员资料是否齐全：□是   □否

相关工种规定年龄要求：□未超过   □已超过

（公章）

年   月   日