工程地址

工程造价

万元

结构类型

层数

开工时间

施工许可证号

建设单位

设计单位

勘察单位

申报单位信息

单位名称

项目负责人

技术负责人

联系人

联系人电话

监理单位信息

单位名称

项目总监

资格证编号

联系人

联系人电话

工程概况（包括基础类型、结构特点）：

新技术、新材料、新工艺等应用和建筑业十项新技术应用情况：

质量、安全情况:

监理单位意见：

监理单位（盖章）：

年   月   日

工程质量监督部门意见：

                                监督单位（盖章）：

                                 年    月   日

协会意见：

推荐单位（盖章）：

年   月   日